У специалистов Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра акушерства и гинекологии большой опыт помощи беременным женщинам с сахарным диабетом. Подробнее об этом – в интервью с заведующей отделением патологии беременных Хилолой Мансуровой.
- Хилола Анваровна, может ли сахарный диабет стать препятствием для женщины в ее желании иметь ребенка?
- Хочу отметить сразу, что до появления инсулина смертность от сахарного диабета, особенно материнская, была очень высокой. Это связано с тем, что диабет давал очень много сосудистых осложнений. С появлением инсулина уровень материнской смертности по причине диабета значительного снизился.
Но при этом остается высоким уровень перинатальной смертности детей от беременных с сахарным диабетом. Под перинатальной понимается смертность детей в первые 7 суток жизни.
Но этого можно избежать. Как? Прежде всего, необходимо вовремя встать на учет по беременности в своей поликлинике и не пропускать все необходимые по графику посещения. Именно это даст возможность своевременно выявить сахарный диабет у беременной женщины, своевременно начать инсулинотерапию. Беременные с сахарным диабетом также могут пройти обследование и наблюдаться в консультативной поликлинике при нашем центре акушерства и гинекологии.
- Что необходимо женщинам с сахарным диабетом, чтобы благополучно выносить и родить долгожданного ребенка?
- Прежде всего, повторюсь, женщина должна своевременно встать на учет по беременности в поликлинике по месту жительства. Если у женщины уже выявлен диабет, она должна находиться под особым контролем, так как беременность ухудшает течение уже имеющегося диабета I типа (инсулинозависимого) и II типа (инсулинонезависимого).
Сахарный диабет может возникнуть у женщины и в ходе беременности – это гестационный сахарный диабет (ГСД). Чаще всего после родоразрешения гестационный сахарный диабет проходит сам по себе, уровень сахара нормализуется.
Примерно 7-8% беременных, ранее не имевших диагноза «сахарный диабет», подвержены ГСД. Это, в основном, женщины из групп риска.
- Каких именно беременных врачи относят к группам риска?
- Первая группа – женщины с ожирением, если индекс массы тела превышает 30 (это отношение массы тела к росту в квадрате);
- Вторая группа – те, у кого многоплодная беременность;
- Третья группа - женщины, родившие ранее детей весом более 4,5 кг.
- Пятая группа – те, у кого в анамнезе были мертворождения по неизвестным причинам;
- Шестая группа – женщины, у близких родственников которых есть сахарный диабет;
- Седьмая группа – возраст старше 35 лет, наличие хронических заболеваний, например, гипертонической болезни, а также женщины с инсулинорезистентностью, гиперинсулинемией, многоводием.
- Есть ли признаки, о которых женщина должна сообщить врачу для проверки на гестационный сахарный диабет?
- На раннем сроке беременности гестационный диабет себя, как правило, не проявляет. Но это не значит, что он не может возникнуть на более поздних сроках. Что должно врача насторожить в анализе крови на уровень глюкозы? Если уровень сахара в крови натощак 6-7 миллимоль на литр (норма от 3,3 до 5,5 миллимоль на литр). Тогда врач, чтобы исключить гестационный сахарный диабет (даже если беременная не имеет жалоб), должен сделать пероральный глюкозотолерантный тест. Для этого сдается кровь натощак, сразу после этого женщине дают выпить 75 граммов глюкозы (порошок разводится в воде), через час после этого сдается кровь на анализ (показатель в норме должен быть до 7 миллимоль на литр) и вновь - через 2 часа (показатель должен быть не выше 6,7 миллимоль). В проведении перорального глюкозотолерантного теста нет ничего сложного, соответствующие условия в лабораториях есть у нас в Центре и в каждой поликлинике.
Если показатели выше нормы, то привлекаются эндокринологи, которые и могут выставить диагноз «гестационный сахарный диабет». Начинается контроль беременной с ГСД и при необходимости коррекция сахаров. Это первое.
Второе. У самой женщины может появиться сухость во рту, повышенная жажда (полидипсия), выделение большого количества мочи (полиурия), то есть при норме 2,5-3 литра мочи в день, ее количество может увеличиться до 7-8 литров. При беременности может идти потеря веса или его повышение. При этих признаках беременной также необходимо обратиться к ведущему ее врачу, пройти тест, чтобы исключить или подтвердить СД.
- Гестационный сахарный диабет может возникнуть с самого начала беременности или на каком-то определенном сроке?
- Как правило, чаще всего проявления ГСД могут начаться после 24-ой недели беременности. Потому что с 16-ти недель формируется плацента, которая продуцирует гормоны – антагонисты инсулина. То есть с этого срока в организме любой беременной женщины повышается потребность в инсулине. Именно поэтому ГСД возникает чаще всего после этого срока.
Беременной важно соблюдать предписанный режим посещения врача. И даже, если нет ни одного из перечисленных признаков, но уже возник гестационный сахарный диабет, женщина не пропустит этот момент, в развитии плода не возникнет осложнений.
- А чем чреват для развития плода сахарный диабет, в том числе, гестационный, то есть возникший в ходе беременности?
- Слабый контроль ранее существующего диабета и гестационного диабета во время органогенеза (до 10 недель беременности) увеличивает риск пороков развития плода, самопроизвольного аборта. Плохой контроль диабета на поздних сроках увеличивает риск возникновения таких осложнений, как вес плода более 4,5 кг; высокий риск травматизма плода; мертворождения. Может возникнуть диабетическая фетопатия - это патология плода, возникающая после 12 недель внутриутробной жизни и до начала родов вследствии СД у матери. Это симптомокомплекс фенотипических и метаболических нарушений, которые могут приводить к преждевременным родам, родовым травмам, нарушению адаптации новорожденного к условиям внеутробной жизни.
При ГСД матери диабетическая фетопатия встречается у 25% новорожденных. Возможна внутриутробная гибель плода, синдром отставания его роста; возможна макросомия плода, она сочетается с незрелостью ребенка и становится причиной родового травматизма, увеличивается частота кесарева сечения, у 25% новорожденных возникает асфиксия.
- Для чего важны посещения врача и скрининги беременности?
- В 12 недель проводится первый скрининг на УЗИ и биохимический скрининг (анализ крови), чтобы исключить пороки развития, в том числе это важон для выявления сахарного диабета.
В 16-17 недель делается второй скрининг на УЗИ и также биохимический скрининг по трем показателям крови. Это также для исключения пороков развития плода, центральной нервной трубки и прогнозирования возможной плацентарной недостаточности, которая, в частности, может быть при беременности женщины с сахарным диабетом.
В 24 недели делается доплерометрия сосудов, то есть состояния плаценты, матки, пупочной артерии плода, его среднемозговой артерии. С 24 недели просматриваются все кровотоки и так каждые 4 недели.
У женщин с сахарным диабетом УЗИ и доплерометрия могут делаться чаще, чтобы не пропустить осложнения в виде диабетической фетопатии.
- Как Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр акушерства и гинекологии взаимодействует с областными перинатальными центрами?
- Безусловно, мы держим с ними постоянную связь, при необходимости оказываем помощь консультациями. При осложненном диабете беременным женщинам поликлиника по месту жительства может дать заключение, на основе которого районными отделениями здравоохранения выдаются ордера, и женщины поступают в наш Центр. Здесь мы их обследуем, наблюдаем совместно с узкими специалистами, принимаем решение - можно ли женщине вынашивать ребенка или необходимо прерывать беременность ввиду угрозы ее здоровью, до какого срока вынашивать ребенка, как будет проходить родоразрешение и т. д.
Часто беременные женщины самостоятельно обращаются в наш Центр.
- Хилола Анваровна, что сегодня изменилось в ведении беременных с сахарным диабетом, в их родоразрешении в связи с развитием медицины и Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра акушерства и гинекологии?
- Нашими специалистами разработан Клинический протокол по ведению беременности и родов женщин с сахарным диабетом. Главный упор сделан на раннее выявление этих состояний и правильную коррекцию сахаров. Положительный исход сегодня гарантирован в большинстве случаев. При условии, что мы будем поддерживать соответствующий уровень глюкозы у беременной женщины, то есть не будет скачков в этом показателе, что женщина нам будет в этом помогать, то есть правильно питаться, получать при необходимости инсулинотерапию, посещать узких специалистов, своевременно корректировать нарушение сахаров. И тогда, как правило, беременность протекает благополучно.
Одним из главных условий для благополучного течения беременности при сахарном диабете, помимо диеты, инсулинотерапии, является еще и физическая активность.
Однако, есть состояния, при которых на фоне СД показано «кесарево сечение». Если, например, появилось осложнение сахарного диабета в виде нарушения кровотоков у ребенка в критической степени или есть явление макросомии, то есть крупные размеры плода.
- Каким должен быть уход за новорожденными от матерей с сахарным диабетом?
- В этой области также разработан Клинический протокол со стороны врачей-неонатологов. К таким новорожденным, безусловно, предусмотрено самое пристальное внимание. При рождении у малыша сразу берется кровь на сахар, потому что дети, рожденные от матерей с диабетом, первое время подвержены гипоглекимии, то есть низким сахарам. В нашем Центре такие дети наблюдаются первые сутки после рождения на интенсивных постах. Если ребенок рождается в состоянии гипогликемии, то ему вводят глюкозу через ротик или пуповинную вену. Также новорожденный здесь осматривается всеми необходимыми специалистами для исключения возможной патологии сердца, легких и т.д.
- В целом грамотное ведение женщины с сахарным диабетом может прогнозировать отсутствие проблем для рождения ребенка?
- Если своевременно контролируется уровень глюкозы, правильно проводится инсулинотерапия, поддерживается стабильный уровень сахаров, то это чаще всего является благоприятным прогностическим фактором того, что не будет сосудистых осложнений как у женщины, так и у ребенка. Все закончится благополучно.
УзА